Операції на придатках матки
Сальпінгектомія, сальпінгостомія, резекція яєчника, аднексектомія
Проф. Михайло Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології, Дніпровський державний медичний університет
Мета лекції
Сформувати системне розуміння операцій на придатках матки — не як набору технічних маніпуляцій, а як клінічного рішення, де кожен етап підпорядкований трьом головним цілям.
Безпека пацієнтки
Контроль кровотечі, профілактика ушкодження сечоводу, кишківника, судин, зменшення ризику ускладнень.
Радикальність
Видалити патологічно змінені тканини настільки повно, наскільки це потрібно для лікування.
Органозбереження
Особливо у пацієнток репродуктивного віку, при доброякісній патології та бажанні зберегти фертильність.
Добрий хірург не просто "видаляє трубу" чи "вилущує кісту" — він постійно балансує між радикальністю, фертильністю, онкологічною настороженістю та анатомічною безпекою.
Придатки матки: базові поняття
До придатків матки належать:
  • Маткові труби
  • Яєчники
  • Зв'язковий апарат
  • Мезосальпінкс / мезоваріум як анатомічне поле операції
Ключові терміни
  • Сальпінгектомія — видалення маткової труби
  • Сальпінгостомія — створення або відновлення отвору труби
  • Резекція яєчника — органозберігальне видалення частини яєчника
  • Аднексектомія — видалення труби та яєчника з одного боку
Клінічна логіка вибору операції
Перед вибором обсягу операції необхідно відповісти на ключові клінічні питання.
1
Гемодинамічна стабільність?
При нестабільності — пріоритет швидкого контролю кровотечі. Органозбереження можливе лише якщо не збільшує ризик.
2
Репродуктивні плани?
Оцінити стан контралатеральної труби, оваріальний резерв, вік, доступність ДРТ/IVF.
3
Підозра на злоякісність?
Мінімізувати ризик розриву капсули, розглянути участь гінеколога-онколога, frozen section.
4
Лапароскопічний доступ?
Для більшості доброякісних операцій лапароскопія є пріоритетним доступом за наявності досвіду та стабільності.
Передопераційна підготовка
Клінічна оцінка
  • Скарги, тривалість симптомів, інтенсивність болю
  • Дата останньої менструації, ймовірність вагітності
  • Репродуктивні плани
  • Попередні операції, ендометріоз, ЗЗОМТ, ектопічна вагітність в анамнезі
  • Алергії, антикоагулянти, супутня патологія
  • Онкологічний сімейний анамнез
Обстеження
  • Тест на вагітність або β-ХГЛ
  • Трансвагінальне УЗД
  • Загальний аналіз крові
  • Група крові, Rh-фактор, за потреби — перехресна проба
  • Коагулограма за показаннями
  • CA-125 та інші маркери — за клініко-УЗД контекстом, не механічно

В Україні при ектопічній вагітності чинними є Стандарти медичної допомоги, затверджені наказом МОЗ України №1730 від 24.09.2022.
Інформована згода
Інформована згода повинна включати не лише назву запланованої операції, а й можливі зміни обсягу втручання.
Зміна обсягу операції
Перехід від сальпінгостомії до сальпінгектомії; від кістектомії до оофоректомії або аднексектомії; конверсія лапароскопії в лапаротомію.
Хірургічні ризики
Кровотеча, інфекція, ушкодження сечоводу, кишківника, судин; зниження оваріального резерву після операцій на яєчнику.
Подальший контроль
Потреба в гістологічному дослідженні; контроль β-ХГЛ при ектопічній вагітності. Можливість оофоректомії має бути задокументована до операції.
Операційна анатомія придатків
Маткова труба
  • Інтерстиціальний відділ
  • Істмічний відділ
  • Ампулярний відділ
  • Лійка з фімбріями
При сальпінгектомії — працювати в мезосальпінксі близько до труби, щоб зберегти яєчник.
Яєчник: дві зони ризику
  • Ворота яєчника — судинна зона, надмірна коагуляція може пошкодити кровопостачання
  • Кіркова речовина — зона фолікулярного резерву, яку треба максимально зберігати
Кровопостачання — через яєчникову артерію в IP-зв'язці та анастомози з матковою артерією.
Три «червоні зони» операцій на придатках
Маткова труба біля рогу матки
Ризик кровотечі з маткової судинної дуги та ушкодження міометрія.
Ворота яєчника
Ризик втрати оваріального резерву при грубій коагуляції.
IP-зв'язка та бічна стінка таза
Ризик ушкодження сечоводу, яєчникових судин, клубових судин.

Просте правило: не впевнений, де сечовід — не перетинай IP-зв'язку.
Загальні етапи лапароскопічної операції
Незалежно від конкретної операції, базовий алгоритм є спільним для всіх втручань на придатках матки. Кожен етап підпорядкований принципам безпеки, радикальності та органозбереження.
Ключові етапи: від ревізії до гемостазу
Первинна ревізія включає оцінку:
  • Матки, обох труб та яєчників
  • Наявності крові, випоту, спайок
  • Ознак ендометріозу
  • При підозрі на злоякісність — сальника, діафрагмальних поверхонь, асциту
Верифікація патологічного об'єкта:
  • Що є патологічним і що потрібно видалити
  • Що треба зберегти
  • Де проходить сечовід
  • Де очікувати основне джерело кровотечі
Гемостаз — достатній, але не надмірний
Особливо важливо на яєчнику: зайва енергія — це мінус до оваріального резерву.

Метааналіз 2025 року щодо ендометріоїдних кіст показав, що шовний гемостаз має менший вплив на AMH, ніж електрокоагуляція, яка демонструвала більш виражений негативний вплив до 12 місяців після операції.
Евакуація препарату:
  • Використання ендоскопічного контейнера при кістах, дермоїдах, підозрі на пухлину
  • Уникнення розлиття вмісту кісти
Сальпінгектомія
Сальпінгектомія — видалення маткової труби з максимальним збереженням яєчника, його кровопостачання та нормальної анатомії малого таза.
Основні показання
  • Трубна ектопічна вагітність (особливо при значному пошкодженні труби)
  • Гідросальпінкс, особливо перед IVF
  • Хронічно змінена труба після запального процесу
  • Опортуністична сальпінгектомія після завершення дітонародження
Рекомендації NICE та ASRM
NICE рекомендує лапароскопічний підхід та сальпінгектомію як стандартний варіант при трубній ектопічній вагітності. При гідросальпінксі, що негативно впливає на результати IVF, лапароскопічна сальпінгектомія або проксимальна оклюзія труби може відновлювати шанси на вагітність.
Етапи лапароскопічної сальпінгектомії
01
Ревізія малого таза
Оцінка ураженої та контралатеральної труби, яєчника, крові, спайок. При ектопічній вагітності — не починати перетин до повної оцінки анатомії.
02
Захоплення і тракція труби
Атравматичний інструмент у ділянці фімбріального або ампулярного відділу. Тракція — щоб натягнути мезосальпінкс і створити площину дисекції.
03
Перетин мезосальпінксу
Послідовна коагуляція і перетин. Працювати ближче до труби, а не до воріт яєчника, щоб зберегти оваріальне кровопостачання.
04
Перетин труби біля матки
Проксимальний відділ пересікають біля маткового рогу після надійного гемостазу. Уникати термічної дії на міометрій та залишення патологічного сегмента.
05
Видалення та контроль
Препарат направляють на гістологію. Перевіряють лінію мезосальпінксу, куксу труби, ділянку яєчника та гемостаз після зниження пневмоперитонеуму.
Типові помилки при сальпінгектомії
Перетин мезосальпінксу занадто близько до яєчника
Ризик порушення оваріального кровопостачання.
Недостатній контроль проксимальної кукси труби
Ризик кровотечі в ранньому післяопераційному періоді.
Ігнорування контралатеральної труби
Критична помилка при плануванні фертильності.
Відсутність гістологічного дослідження
Неприпустимо при ектопічній вагітності або підозрі на пухлинний процес.

Після сальпінгектомії з приводу ектопічної вагітності NICE рекомендує сечовий тест на вагітність через 3 тижні. Rh-негативним жінкам — анти-D профілактика.
Сальпінгостомія при трубній ектопічній вагітності
Показання
  • Бажання зберегти фертильність
  • Пошкодження або відсутність контралатеральної труби
  • Невелика, переважно ампулярна трубна вагітність
  • Стабільний стан пацієнтки
  • Можливість контролю β-ХГЛ
Рекомендації NICE
Сальпінготомія розглядається як альтернатива сальпінгектомії при факторах ризику безпліддя. До 1 з 5 жінок після сальпінготомії може потребувати додаткового лікування, включно з метотрексатом або сальпінгектомією.

Після сальпінгостомії обов'язковий контроль β-ХГЛ через ризик персистуючої трофобластичної тканини.
Етапи сальпінгостомії при ектопічній вагітності
1
Ревізія та підтвердження локалізації
Оцінка сегмента труби, ступеня розтягнення, наявності розриву та активності кровотечі.
2
Стабілізація труби
Атравматична фіксація. Надмірне стискання небажане — тканина труби при ектопічній вагітності крихка.
3
Лінійний розтин
По протимезентеріальному краю над ділянкою найбільшого випинання — мінімізує ушкодження судин.
4
Видалення трофобластичної тканини
Делікатно, з іригацією та аспірацією. Мета — видалити патологічний вміст без перетворення просвіту на рубець.
5
Гемостаз і рішення щодо ушивання
Мінімальна точкова коагуляція. Розтин часто залишають відкритим. Контроль β-ХГЛ через 7 днів, потім щотижня до негативного результату.
Неосальпінгостомія при дистальній трубній патології
Показання
  • Фімбріальний фімоз
  • Легкий гідросальпінкс зі збереженими складками слизової
  • Тонка, еластична стінка труби
  • Молодий вік, відсутність значущого чоловічого фактора
  • Бажання природного зачаття
Прогноз та обмеження
ASRM описує добрий прогноз при легкому розширенні труби, тонких стінках і збережених слизових складках. При тяжкому ураженні, щільних спайках і фіброзній стінці — реконструктивна операція має гірший прогноз.

При тяжкому гідросальпінксі перевага зазвичай надається сальпінгектомії з подальшим IVF.
Неосальпінгостомія має сенс тільки тоді, коли труба потенційно функціональна. Відкрити трубу — ще не означає повернути їй здатність транспортувати ооцит і ембріон.
Резекція яєчника / Кістектомія
Мета — видалити патологічне утворення з максимальним збереженням здорової кіркової тканини, фолікулярного резерву та кровопостачання яєчника.
Показання
  • Персистуюча симптомна кіста
  • Дермоїдна кіста
  • Ендометріома за показаннями
  • Кіста великого розміру або з ризиком перекруту
  • Доброякісне утворення з компресійними симптомами
Головне правило
У молодої пацієнтки при доброякісній патології яєчник треба не "перемогти", а зберегти. Прості кісти малого розміру часто не потребують хірургічного лікування.
Етапи лапароскопічної резекції яєчника
01
Ревізія та підтвердження доброякісного характеру
Оцінка розміру, поверхні, папілярних структур, солідних компонентів, асциту. При інтраопераційній підозрі на злоякісність — змінити тактику.
02
Фіксація яєчника та розтин кори
Атравматичне захоплення. Розтин на найбільш безпечній ділянці, подалі від воріт яєчника. Достатній для вилущування, але не надмірний.
03
Пошук площини та вилущування капсули
Принцип тракції-контртракції. Площину треба "знайти", а не створити грубою силою. При дермоїдах — уникати розриву.
04
Гемостаз та реконструкція
Перевага — точкова мінімальна коагуляція або шовний гемостаз. Реконструкція — якщо дефект великий. Мета: відновити анатомію без ішемізації тканини.
05
Евакуація препарату та контрольна ревізія
Капсулу видаляють у контейнері. Перевіряють гемостаз, збережену тканину яєчника, відсутність залишків капсули.
Особливості при різних типах кіст
Функціональні кісти
Не всі потребують операції — багато регресують. Хірургія виправдана при ускладненнях, персистенції або сумнівах щодо діагнозу.
Дермоїдна кіста
Видалити капсулу інтактно, використовувати контейнер. При розриві — контрольоване видалення вмісту й промивання. Обов'язкова гістологія.
Ендометріома
Головна дилема — рецидив проти оваріального резерву. Особлива обережність при двобічних ендометріомах, повторних операціях, низькому AMH, плануванні IVF, віці понад 35 років.
Підозра на злоякісність
Не виконувати "звичайну кістектомію". Уникати розриву капсули, використовувати контейнер, розглянути frozen section та онкологічний алгоритм.
Аднексектомія
Аднексектомія — видалення маткової труби та яєчника з одного боку (salpingo-oophorectomy). Двобічна аднексектомія (BSO) має значно більші функціональні наслідки.
Основні показання
  • Пухлина яєчника, коли органозбереження недоцільне
  • Тяжке ураження придатків із втратою функціональної перспективи
  • Перекрут придатків у постменопаузі або при незворотних змінах
  • Тубооваріальний абсцес при неефективності консервативного лікування
  • Ризик-редукційна операція у пацієнток високого генетичного ризику
Важливий нюанс
При підозрі на перекрут яєчника у пацієнток із бажанням зберегти фертильність пріоритетом є деторсія і збереження яєчника, якщо це можливо. Оофоректомію розглядають при незворотному ушкодженні.
Етапи лапароскопічної аднексектомії
1
Ревізія та планування
Розмір і характер утворення, рухомість яєчника, спайки, відношення до сечоводу, наявність асциту.
2
Ідентифікація сечоводу
Критичний етап. Особливо важливий при ендометріозі, спайках, великих утвореннях, повторних операціях та роботі з IP-зв'язкою.
3
Мобілізація та відкриття очеревини
Придатки відводять медіально, щоб натягнути IP-зв'язку. Відкривають задній листок широкої зв'язки, створюють вікно в аваскулярній зоні.
4
Перетин IP-зв'язки та мезоваріуму
IP-зв'язку коагулюють/лігують після надійної ідентифікації сечоводу. Послідовно відділяють яєчник і трубу від широкої зв'язки.

Аднексектомія починається не з IP-зв'язки, а з розуміння, де сечовід.
Двобічна аднексектомія: наслідки та рішення
Наслідки BSO у пременопаузальної пацієнтки
  • Хірургічна менопауза
  • Втрата фертильності
  • Вазомоторні симптоми
  • Вплив на кісткову тканину
  • Потенційний вплив на серцево-судинний ризик
  • Психосексуальні наслідки
Клінічне рішення
Рішення про BSO при доброякісній патології має бути дуже виваженим. StatPearls наголошує, що ризики, пов'язані з втратою гормональної функції, потрібно ретельно обговорювати з пацієнткою до операції.
Після двобічної аднексектомії обговорюють симптоми хірургічної менопаузи, оцінюють показання до менопаузальної гормональної терапії з урахуванням віку, онкологічного ризику та супутніх станів.
Порівняльна таблиця операцій
Ускладнення операцій на придатках
Практичні «правила професора»
Не починайте перетинати, поки не зрозуміли анатомію
У тазовій хірургії поспіх — це не швидкість, а спосіб знайти собі пригоди.
Сечовід не повинен бути "десь там"
Він має бути або візуалізований, або його хід має бути абсолютно зрозумілий.
При сальпінгостомії лікування не закінчується в операційній
Воно закінчується тоді, коли β-ХГЛ став негативним.
При кістектомії яєчник — не витратний матеріал
Особливо при ендометріомах, двобічних кістах і повторних операціях.
Ще чотири правила
При сальпінгектомії зберігайте яєчник площиною дисекції
Не словами, а реальною технічною роботою близько до труби.
При підозрі на злоякісність — не робіть "красиву лапароскопію" ціною онкологічної помилки
Онкологічна безпека важливіша за естетику операції.
Операція має відповідати не лише патології, а й життєвому плану пацієнтки
Репродуктивні плани, вік, бажання — невід'ємна частина хірургічного рішення.
Аднексектомія починається з розуміння, де сечовід
Не з IP-зв'язки, а з ідентифікації сечоводу та формування безпечного аваскулярного простору.
Навчальний алгоритм: 7 запитань перед операцією
1. Який діагноз найбільш імовірний?
2. Чи є пацієнтка гемодинамічно стабільною?
3. Чи є репродуктивні плани?
4. Який стан контралатеральної труби/яєчника?
5. Чи є підозра на злоякісність?
6. Де сечовід?
7. Який мінімальний обсяг операції буде достатнім і безпечним?
Післяопераційне ведення
Після ектопічної вагітності
  • Контроль β-ХГЛ залежно від типу операції
  • Rh-профілактика за показаннями
  • Обговорення ризику повторної ектопічної вагітності
  • Рекомендації щодо раннього УЗД при наступній вагітності
  • Психологічна підтримка
Після резекції яєчника
  • Гістологічний висновок
  • Оцінка потреби в гормональному лікуванні при ендометріозі
  • При двобічних операціях — оцінка оваріального резерву
Загальна оцінка після операції
  • Біль та ознаки кровотечі
  • Температура та діурез
  • Симптоми подразнення очеревини
  • Стан ран
  • Тромбопрофілактика
  • Результат гістології
  • Подальший репродуктивний план

NICE підкреслює потребу в письмовій та усній інформації для жінок з ектопічною вагітністю щодо варіантів лікування та ситуацій, коли потрібно звертатися по невідкладну допомогу.
Ключові висновки лекції
Операції на придатках — не "малі гінекологічні операції"
Вони часто визначають майбутню фертильність, гормональне здоров'я, онкологічну безпеку і якість життя пацієнтки.
Сальпінгектомія — стандартне рішення при трубній патології
Але при репродуктивних планах треба оцінювати стан другої труби.
Сальпінгостомія — органозберігальна, але не "безкоштовна"
Потрібен контроль β-ХГЛ і розуміння ризику повторного втручання.
Резекція яєчника — максимально ощадна
Видалити патологію, але не "спалити" оваріальний резерв.
Аднексектомія — чітка анатомічна дисципліна
Сечовід, IP-зв'язка, судини, препарат у контейнері, гістологія.
Головна формула
Видалити достатньо.
Зберегти максимум.
Не нашкодити.
Анатомічно, репродуктивно та онкологічно — кожне хірургічне рішення має відповідати не лише патології, а й життєвому плану пацієнтки.
Безпека
Анатомічна дисципліна та контроль ускладнень
Радикальність
Повне видалення патологічно змінених тканин
Органозбереження
Максимальне збереження фертильності та функції
Проф. Михайло Медведєв
Дніпровський державний медичний університет